Attorney General Pam Bondi News Release
June 20, 2017
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Acuerdo por $54 millones con CareCore National para resolver imputaciones de reclamaciones falsas

TALLAHASSEE, Fla.— La procuradora general Pam Bondi y otros 20 estados se unieron al gobierno federal en un acuerdo con CareCore National, LLC, en el que resuelven imputaciones de que la compañía causaba la presentación de reclamaciones falsas a programas gubernamentales de atención médica. CareCore proveía servicios de gestión de uso para determinar si los servicios son médicamente necesarios. CareCore creó supuestamente un plan para autoaprobar centenares de solicitudes de servicios de radiología de forma diaria, mediante el cual consideraba los servicios diagnósticos razonables y médicamente necesarios, aunque el personal médico correspondiente no evaluaba los casos.

CareCore desarrolló e implementó un programa de autoaprobación con la intención de mantener actualizado el volumen de solicitudes de autorización previa de servicios y para evitar, supuestamente, una sanción monetaria contractual por revisiones extemporáneas. El programa aprobó, de forma indebida, más de 200,000 solicitudes de aprobación previa que CareCore determinaba inicialmente que no podían aprobarse. Esta práctica causó la presentación de reclamaciones falsas o fraudulentas por millones de dólares y el reembolso a cargo de los programas Medicaid de los estados.

En el marco del acuerdo, CareCore pagará al gobierno federal $54 millones, incluidos $18 millones que irán a los programas Medicaid de los 21 estados. Florida recibirá $1.4 millones en concepto de restitución y otros reintegros para el programa Medicaid.

El acuerdo también resuelve imputaciones declaradas en una acción qui tam iniciada por un denunciante interno en el Juzgado Federal de Distrito del distrito sur de Nueva York. En nombre de los estados, un equipo de la Asociación Nacional de Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid participó en la investigación y llevó a cabo las negociaciones para llegar a un acuerdo con CareCore. El equipo está formado por representantes de las Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid de Florida, Georgia, Nueva York y Ohio. Los estados coordinaron su investigación junto a la Fiscalía Federal del distrito sur de Nueva York.

Para ver una copia del acuerdo, haga clic aquí.

La Unidad de Control de Fraudes contra Medicaid (MFCU) de la Procuradora General de Florida investiga y procesa a los proveedores implicados en casos de fraude que estafan intencionalmente al programa Medicaid del estado a través de prácticas fraudulentas de facturación. En esencia, el fraude contra Medicaid roba a los contribuyentes de Florida. De enero de 2011 hasta la actualidad, la MFCU de la procuradora general Bondi obtuvo más de $700 millones en acuerdos y sentencias. Además, la MFCU investiga imputaciones de abuso, negligencia y explotación de pacientes en centros que reciben pagos del programa Medicaid. En 2017, la MFCU recibió el premio a la Excelencia en la Lucha contra el Fraude, el Derroche y el Abuso del Inspector General. La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. entrega este premio anualmente a la mejor MFCU de la nación.